formular2 Krok Krok Krok Krok Krok Krok Krok Krok Krok Krok Krok Příjmení a jméno Kód pojišťovny Číslo pojištěnce Ulice a č.p. Město PSČ Diagnóza Stupeň inkontinence (volitelně) Neuvedeno 1.stupeň 2.stupeň 3.stupeň Datum vystavení poukazu Kód lékaře Kód pomůcky Počet Telefon Email Vaše poznámka Předchozí Další Odeslat formulář Děkuji! Vaše zpráva byla odeslána. Vaši zprávu nelze odeslat. Opravte chyby a zkuste to znovu.
